CMV enfeksiyonunda bulgular

GEBELİKTE CMV (SİTOMEGALOVİRÜS) ENFEKSİYONU
HAMİLELİKTE CMV (SİTOMEGALOVİRÜS) ENFEKSİYONU GEÇİRMEK
Sitomegalovirüs (Cytomegalovirus, CMV) herpes virüs ailesinden bir DNA virüsüdür. En sık görülen perinatal enfeksiyondur. Çok sık karşılaşılan bir enfeksiyondur, insanların yarısından fazlası bu enfeksiyonu geçirir. İdrar, tükrük, gözyaşı, semen, süt gibi her tür vücut sıvısından temasla ve cinsel ilişki ve kan nakli ile de bulaşabilir. Gebelik sırasında bebeğe geçebilir. Emzirme ile de bebeğe geçebilir.

CMV enfeksiyonu ilk kez geçirildiğinde buna primer enfeksiyon denir. Bu ilk enfeksiyondan sonra virüs vücutta kalır ve latent hale yani sessiz hale gelir, ileride tekrar tekrar aktifleşebilir. Bu tekrarlayan enfeksiyonlara da rekürren enfeksiyon denir. Gebelikte de hem ilk (primer) hem de tekrarlayan (rekürren) enfeksiyon şeklinde geçirilebilir.

Enfeksiyon çoğu zaman belirtisiz ya da hafif belirtilerle, ateş, halsizlik, boğaz ağrısı, eklem ağrıları, lenf bezlerinde şişme ile geçirilir.

Gebelikte ilk kez geçirilen (primer) CMV enfeksiyonu:
Gebelikten önce hiç CMV enfeksiyonu geçirmemiş anneler %1-4 oranında gebelik sırasında ilk defa bu enfeksiyona yakalanacaklardır. Hamilelikte ilk kez CMV enfeksiyonu geçiren annelerden %20-40 oranında enfeksiyon bebeğe geçer ve bu enfeksiyon geçen bebeklerin onda biri etkilenir. Etkilenen bebeklerde göz, karaciğer, dalak, beyin başlıca etkilenen organları oluşturur. Sitomegalik inklüzyon hastalığı (konjenital sitomegalovirüs enfeksiyonu) denen durum oluşur bebekte. Mikrosefali (kafanın normalden küçük olması), beyinde kalsifikasyonlar, karaciğer ve dalakta büyüme, görme ve işitme problemleri, zeka geriliği, gelişme geriliği, sarılık, peteşi ve ölüm görülebilir. Bebeklerin az bir kısmı ise doğumdan sonra normal olmasına rağmen uzun dönemde zeka geriliği, işitme problemleri gibi sorunlar ortaya çıkar.

Yarattığı bu problemler dışında CMV enfeksiyonunun düşük ya da rahim içerisinde ölüme sebep olabildiğine dair yeterince kanıt yoktur.

Gebelikte tekrarlayan (rekürren) CMV enfeksiyonu:
Primer enfeksiyona göre daha sık görülse de bebeği etkileme riski daha düşüktür. Gebelikte geçirilen sekonder enfeksiyon bebeğe %1-2 oranında geçer. Enfeksiyonun bebeği etkileme riski perimer enfeksiyona göre daha az olmakla beraber etkiler kısa ya da uzun dönemde ortaya çıkabilmektedir.
Hamile kalmadan önce yapılan testlerle kişinin daha önceden CMV enfeksiyonu geçirdiği saptanmışsa ve hamilelik sırasında tekrar CMV enfeksiyonu geçirdiği saptanırsa bu enfeksiyonun tekrarlayan enfeksiyon olduğu ve bebeği etkileme riskinin düşük olduğu anlaşılır.

Gebeliğin erken dönemlerinde geçirilen enfeksiyonun bebeği etkileme riski geç dönemde geçirilen enfeksiyona göre daha yüksektir. Hem primer hem rekürren enfeksiyonda bebek başlangıçta etkilenmemiş görünse de %5-10 oranında uzun dönemde etkiler ortaya çıkabilir.

Enfeksiyonun gebeliğin hangi döneminde geçirilmesi bebeğe geçiş oranını ve bebeğin etkilenme riskini nasıl etkiler henüz net olarak bilinmemektedir.

Tanı:
Anne kanında bakılan CMV IgM antikoru pozitif ise hastalık yeni geçiriliyor demektir. CMV IgG antikoru pozitif ise eskiden geçirilmiş demektir. CMV IgM antikoru primer enfeksiyonların %75’inde pozitiftir, rekürren enfeksiyonların %10’unda pozitiftir. O yüzden IgG titresindeki 4 katlık artış yeni geçirilen enfeksiyon tanısını koymakta daha kullanışlıdır. IgM enfeksiyondan sonra çok değişik sürelerde tekrar kaybolur.
Enfeksiyon sırasında virüs çeşitli vücut sıvılarında atıldığı için annenin idrarından virüs izole edilebilir fakat bu yöntem de çok hassas ve kulanışlı değildir.
Fetusta enfeksiyonun tanısı ise fetus kanından, amnion sıvısından, koryon villusundan virüs kültürü ya da PCR ile DNA izolasyonu ile yapılabilir. Ya da fetus kanından IgM antikoru bakılabilir. Bu yöntemlerin de sensitivite ve spesifiteleri kesin olarak bilinmemektedir ve fetusta enfeksiyonun gösterilmesi fetustaki hastalığın şiddeti hakkında bilgi vermemektedir. Bu yöntemlerle enfeksiyon tanısı konulan fetusların ancak dörtte birinde doğumdan sonra problem gelişir, dörtte üçünde problem oluşmaz.
Bu tanı yöntemlerinin dışında detaylı ultrasonografi ile de bebekteki anomalilerin araştırılması faydalı olacaktır.

Gebelik sırasında enfeksiyon geçirilirse ne yapılmalı?
Gebelikte geçirilen primer (ilk) enfeksiyonun tekrarlayan (rekürren) enfeksiyona göre bebeği etkileme riski daha fazla olsa da sonuçta her ikisinde de bebeğin etkilenme riski düşüktür fakat etkilenen bebeklerde ciddi sorunlar söz konusu olabilir. Ayrıca hem primer hem de rekürren enfeksiyonun gerek klinik gerekse labaratuar tanısını koymak zordur. Enfeksiyon çoğunlukla hafif belirtilerle geçirildiği için şikayet ve bulgulara bakarak tanımak zordur.

Gebelik sırasında geçirilen enfeksiyon durumunda aile ve doktor yukarıda söz edilen riskleri tartışarak birlikte gebeliğin devam edip etmemesi konusunda karar vermelidirler.

CMV ile ilgili herhangi bir aşı ya da tedavi yoktur. CMV ile daha önce karşılaşmadığı saptanan kişilerin hijyen vb. kurallara dikkat ederek bu enfeksiyona maruz kalma şanslarını azaltmaya özen göstermeleri gerekir.

CMV enfeksiyonundan korunmak için genel öneriler:
– Küçük çocuklarla temastan sonra eller sabunla yıkanmalı, idrar ve tükrük dahil çocuk sekresyonlarından uzak durulmalıdır.
– Kreş, sınıf gibi yerlerden mümkün olduğunca uzak durulmalıdır.
– Çocuğu kreşe gidiyorsa hijyenik kurallara sıkı uyulmalı, çocuğun sekresyonları ile temas sonrası su ve sabunla temizlik yapılmalı (örneğin bez değiştirme sonrası)
– Çocukları dudak ya da yanaktan öpmekten kaçınılmalıdır.
– Çocukların yiyecek ve içecekleri paylaşılmamalı, kullandıkları çatal, kaşık vb. yıkanmadan kullanılmamalı.
– Kan transfüzyonu CMV (-) kan ile yapılmalıdır.
– Prezervatif kullanılmalıdır.

CMV enfeksiyonunda bulgular:
– Mikrosefali
– İntraserebral kalsifikasyon
– Ventrikülomegali
– Koryoretinit
– İşitme problemleri
– IUGR (CMV en sık IUGR yapan enfeksiyondur.)
– Oligohidramnios
– Hidrops fetalis
– Hiperekojenik barsak
– Kalp bloğu
– Asit
– Plevral Efüzyon
– Renal displazi
– Hepatosplenomegali
– Psikomotor gelilme geriliği
– Mental retardasyon

Toksoplazma enfeksiyonunda bulgular

GEBELİKTE TOKSOPLAZMA ENFEKSİYONU
HAMİLELİKTE TOXOPLAZMA ENFEKSİYONU GEÇİRMEK
Toksoplazma; toksoplazma gondii ismi verilen parazitin yaptığı bir enfeksiyondur. Bulaşması pişirilmemiş çiğ etlerin yenmesiyle ve kedi dışkısının ve kedi dışkısıyla temas etmiş herhangi bir eşyanın ellenmesiyle ağız yoluyla olur. Köpeklerle bu hastalığın direkt bir ilgisi yoktur. Gebe kişiler bu yollarla enfeksiyonu alırsa enfeksiyon plasenta yoluyla bebeğe de geçebilir.
Kediler bu parazitin ana konağı ve taşıyıcısıdır.

Kedi barsağında parazitin sporozoit denen formları bölünerek çoğalır ve ookist halinde dışkı ile dışarıya atılırlar. Bu ookistler dış ortama oldukça dayanıklıdır. Dış ortamdaki herşeye bulaşabilir ve oradan da ağız yoluyla insana geçebilirler. Bulaşma az pişmiş ya da pişmemiş çiğ etlerdeki parazite ait doku kistlerinin ya da yıkanmamış meyve ve sebzelerin üzerindeki ookistlerin ağız yoluyla alınmasıyla olur. Toprakta ya da kedi pisliğinde bulunan ookistlerin de ellere bulaşmasıyla ağız yoluyla parazit alınabilir.

Bu enfeksiyon 5-18 gün süren kuluçka döneminin ardından normal sağlıklı çocuk ya da yetişkinlerde bir sorun yaratmadan çoğunlukla farkedilmeden geçirilir ve tedavi gerektirmez. AIDS gibi bağışıklık sistemini bozan bir hastalığı olan kişilerde ve gebelik sırasında bebek açısından sorun yaratabilir. Aslında insanların neredeyse yarıya yakını yaşamlarının herhangi bir döneminde toxoplazma ile enfekte olurlar ama çoğu kişi de herhangi bir belirti vermez. Genellikle grip benzeri ateş, yorgunluk, halsizlik, kas ve eklem ağrıları gibi hafif belirtilerle kendiliğinden iyileşir.

Ortalama olarak her 1000 gebelikten 1-2’sinde gebelik sırasında akut toksoplazma enfeksiyonu geçirilir. Gebelikte geçirilen enfeksiyonlar da aynen diğer insanlarda olduğu gibi çoğu zaman farkedilemez ve annede şikayetlere sebep olmaz.

Bebeğe ne gibi zararlar verebilir?
Enfeksiyon ilk 3 ayda bebeğe %15 gibi düşük oranda geçebilir. İkinci trimesterde bebeğe geçiş oranı %30, üçüncü trimesterde geçiş oranı %60’tır. Fakat ilk trimesterde bebeğe geçen enfeksiyon daha ciddi sorunlar yaratır. İleri aylarda geçen enfeksiyon daha az sorunlara sebep olur.
Gebelik oluşmadan önce geçirilen enfeksiyon gebelik açısından risk yaratmaz.

Bebeğe geçen enfeksiyon düşük, rahim içerisinde ölüm, beyin hasarı, hidrosefali (beyinde su toplanması), serebral kalsifikasyon, görme problemleri (koryoretinit), zeka geriliği, işitme problemleri, gelişme geriliği, karaciğer ve dalakta büyüme, pnömoni, myokardit, döküntü gibi problemler yaratabilir.

Hastalığın klasik üçlü hasarı yani triadı 1. hidrosefali (beyinde su toplanması), 2. intrakranial (beyinde) kalsifikasyonlar ve 3. koryoretinit (göz hasarı)’dır.

Bazı bebeklerde gebelik sırasında ya da doğumdan hemen sonra yapılan testlerde enfeksiyonun bebeğe geçtiği ispatlandığı halde herhangi bir hasar ya da anomali gözlenmemiştir.

Bazı bebeklerde ise doğumda bir anormallik izlenmemesine rağmen uzun dönem takiplerinde yıllar sonra görme ve işitme problemleri, nörolojik hasarlar izlenmiştir.

Annede enfeksiyonun tanısı:
Annede parazitin kendisinin ya da parazite karşı oluşmuş antikorların tespiti için bazı yöntemler vardır. Bunlar fare inokülasyon testi, hücre kültürü, parazit antijenlerinin belirlenmesi, PCR ile parazit DNA’sının belirlenmesi gibi testlerdir. Annede parazite karşı oluşmuş antikorların tespiti için Sabin-Fendman testi, İFAT, İHA, EIA, ISAGA, ELISA gibi çeşitli testler mevcuttur.

Bu yöntemler ile tespit edilen antikorlardan IgM enfeksiyonun yeni geçirildiğini gösterir. IgG antikoru ise eskiden geçirilen ve bağışıklık kazanılmış enfeksiyonu gösterir. Fakat bu antikorlar her zaman çok net bilgi vermeyebilir. IgM antikoru bazen enfeksiyondan sonra 1-2 yıl boyunca pozitif kalabilmektedir. Bu durumda Toksoplazma IgG avidite testi ile enfeksiyonun ne kadar zaman önce geçirildiği hakkında bilgi edinilmeye çalışılır. Avidite testinin yüksek olması enfeksiyonun en az 3 ay önce geçirildiğini gösterir. Avidite testinin düşük olması enfeksiyonun son 3 ay içerisinde geçirildiğini gösterir.

IgM pozitif, IgG negatif ise bu büyük ihtimalle yeni geçirilmiş bir enfeksiyondur. Hem IgM hem IgG pozitif olan durumlarda test 3 hafta sonra tekrarlanarak antikor titresinde 4 katlık artış olduğu izlenirse bu da yeni enfeksiyon olduğunu ifade eder.

Hem IgM hem IgG antikoru negatif olan kişiler hiç enfekte olmamışlardır ve parazitle karşılaşırlarsa enfekte olma riskleri vardır o yüzden bu gebeler kedi dışkısı, çiğ ve iyi pişmemiş etlerden uzak durmalılar.

Fetusta enfeksiyonun tanısı:
Enfeksiyonun fetusa geçip geçmediğinin tespiti bazı testlerle mümkün olabilmektedir. Bunlar fetusun kanında parazitin ya da IgM antikorunun tespiti ya da amnion sıvısında parazitin PCR ile tespiti gibi yöntemlerdir.

Ayrıca enfekte olmuş fetuslarda yukarda anlatılan anomalilerden bazıları ultrason ile de gözlenebilmektedir.

Gebelikte enfeksiyon geçirildiğinde ne yapılmalı?
Gebelikte geçirilen toksoplazma enfeksiyonunun bebeğe kesin zarar vereceği söylenemez, risk yukarıda anlatıldığı gibidir. Bu söz konusu risk aileye anlatılır, konuşulur ve aile gebeliğin sonlandırılmasını ister ise gebelik sonlandırılır. Aile gebeliğin sonlandırılmasını istemez ise antibiyotik tedavisine hemen başlanmalı ve doğumdan sonra bebeğe de antibiyotik verilmeye devam edilmelidir. Antibiyotik tedavisi bebeğin etkilenmesini önleyemez fakat bebekte oluşacak etkilerin şiddetini azaltır. Bu hastalık için spiramisin, primetamin ve sulfadiazin antibiyotikleri kullanılır.

Korunmak için yapılması gerekenler:
Gebelikte evde kedi besleyenlerin bazı hususlara dikkat etmesi gerekir:
Kedinin dışkısı ile gebeler temas etmemelidir. Kedinin dışkısını ve kumunu evde gebe olmayan kişiler temizlemeli. Kediye dokunduktan sonra ellerinizi sabunla yıkamalısınız. Köpeklerle bu hastalığın direkt bir ilgisi yoktur ancak kediyle veya kedi dışkısıyla temas etmiş bir köpekten de enfeksiyon alınabilir.
Çiğ et ya da az pişmiş et, salam, sucuk gibi yiyecekleri yememelisiniz.
Çiğ etle çıplak elle temas sonrası ellerinizi iyice yıkamalısınız.
Çiğ eti kestiğiniz bıçakları iyice yıkamalısınız.
Meyve ve sebzeleri bol su ile yıkayarak yemelisiniz ve bunları elledikten sonra da ellerinizi yıkamalısınız.
Kediler dışarı çıkarılmamalı ve konserve besinlerle beslenmeli.
Bahçe ve toprak ile çıplak elle temas edilmemeli, temas edilse bile eller iyice yıkanmalıdır.
Eller ağıza ve göze sürülmemelidir.
Ookist taşıyabilecek sinek ya da böceklerden korunmak amacıyla pencere filtreleri kulllanın.

Toksoplazma enfeksiyonunda bulgular:
– Koryoretinit, üveit
– Periventriküler kalsifikasyon
– Ventrikülomegali
– Mikrosefali
– Hepatosplenomegali, ultrasonda karaciğerde kalsifikasyonlar
– Hiperekojen barsak
– Asit
– Sarılık
– Anemi
– Mental retardasyon
– Yaygın purpirik raş
– IUGR

Konjenital varicella sendromu

GEBELİKTE (HAMİLELİKTE) SU ÇİÇEĞİ VE ZONA
HAMİLELİKTE SU ÇİÇEĞİ VE ZONA (VARİSELLA – HERPES ZOSTER) GEÇİRMEK

İnsanların çoğu bu enfeksiyonu çocuk yaşlarda geçirirdiği için erişkin yaşta bağışıklık kazanmış haldedirler. Su çiçeği (varicella, chickenpox) enfeksiyonunu meydana getiren “vericella zoster virüsü” enfeksiyondan sonra vücutta latent yani sessiz halde kalır ve ileride tekrar aktifleşerek zona (herpes zoster, shingles) denilen hastalığı meydana getirir. Varicelle virüsü çift sarmal DNA virüsüdür.

Su çiçeğinin bulaşması enfekte kişilere temas yoluyla veya damlacık yoluyla olur. Su çiçeği en bulaşıcı enfeksiyonlardan birisidir. Su çiçeği geçiren birisiyle aynı ortamda bulunan bağışık olmayan kişilere %90 oranında geçer. Hastalar döküntülerden bir gün öncesinden 6-7 gün sonrasına kadar bulaştırıcıdır. Herpes zoster (zona) geçiren kişilerle temas da bulaşıcıdır ve su çiçeğine sebep olabilir.

Su çiçeğinin kuluçka yani inkübasyon süresi 14 (10-20) gündür. Tipik döküntülerden bir gün önce, hafif ateş, halsizlik, iştahsızlık gibi bulgular olabilir. Döküntüler, önce pembe makül şeklinde başlar, birkaç saatte kırmızı papül, hemen sonrada çevresi eritemli veziküller ortaya çıkar. Vezikül duvarı incedir ve yumuşaktır, kolayca yırtılır. İçindeki berrak sıvı 12-24 satte bulanıklaşır, püstül halini alır ve sonrada kabuklanarak kahverengi pullar halinde dökülür. İz bırakmaz. İlk çıkan vezikül kaybolurken, 3-4 günde yenileri çıkar. Böylece aynı anda su çiçeğinin tüm lezyonları görülebilir.

Zona genellikle vücutta tek taraflı, bir ya da birbirine komşu birden fazla dermatomda (sinir dağılım bölgesinde) ağrılı veziküler lezyonlar ve ağrı ile karekterizedir.

Tanı:
Annede IgM antikorlarının pozitif olması veya IgG titresindeki 4 kat artış yeni enfeksiyonun geçirildiğini gösterir. Sadece IgG pozitif ise enfeksiyon eskiden geçirilmiştir çünkü IgM enfeksiyondan birkaç ay sonra kaybolur. Hem IgM hem IgG negatif olan kişiler bu virüsle hiç karşılaşmamış ve hastalanmamış kişilerdir ve bağışıklık kazanmadıkları için enfeksiyona duyarlılardır o yüzden gebelikten önce mutlaka aşılanmaları gerekir.
Hastalığın tanısı için genellikle ihtiyaç duyulmasa da veziküllerdeki sıvıdan virüs kültürü yapılabilmektedir.
Fetusta hastalığın tanısı ile ilgili fazla bilgi günümüzde yoktur.

Gebelikte bebeğe olan etkileri:
Gebelik sırasında su çiçeği geçirildiğinde gebeliğin sonlandırılması gerekir mi sorusunun tamamen net bir cavabı yoktur. Enfeksiyon bulaşan anne adayına immunglobulin yapılması hastalığı daha hafif geçirmesini sağlayabilir fakat bebeğe geçişi engellemez. Enfeksiyon bebeğe %1-2 gibi düşük oranlarda geçer. Bebeklerin çoğunluğu bu enfeksiyondan etkilenmez fakat özellikle de 20. gebelik haftasından önce enfeksiyonu geçirenlerin bebeklerinde bazen ciddi beyin ve sinir sistemi anomalileri, göz ve deride anomaliler, kollarda bacaklarda kısalık, kaslarda zayıflık gibi anomaliler oluşabilmektedir (Konjenital verisella enfeksiyonu). Bu yüzden gebeliğin dikkatli takibi ve detaylı ultrason incelemeleri gerekir. Gebeliğin sonlandırılması veya sonlandırılmaması kararını anne, baba ve doktor birlikte vermelidir.

Gebelikte geçirilen zona enfeksiyonu bebek açısından bir risk yaratmaz.

Bebek açısından yüksek risk taşıyan enfeksiyon doğumdan 5 gün öncesi ile doğumdan 2 gün sonrası arasında kalan süre içerisinde geçirilen enfeksiyondur. Bu durumda bebekte doğumdan sonra su çiçeği enfeksiyonu yüksek oranda (%20-60) gelişir ve bu bebeklerin üçte birinde ölüm görülür. O yüzden annenin doğuma yakın günlerde enfeksiyon geçirmesi durumunda mümkünse doğumun 5 günden fazla olacak şekilde geciktirilmesi faydalı olur. Doğuma yakın bu günlerde geçirilen enfeksiyon varlığında immünglobulin yapılması önerilir.

Konjenital varicella sendromu:
– Koryoretinit
– Mikroftalmi
– IUGR
– Cilt ve kemik defektleri
– Serebral kortikal atrofi

Su çiçeği aşısı:
Su çiçeği aşısı zayıflatılmış canlı aşı olduğu için gebelik sırasında yapılamaz.
Su çiçeği aşısı yapılan kişilerin aşıdan sonra 1 ay süreyle gebe kalmamaları, korunmaları önerilir. Fakat bu süre içerisinde gebe kalan annelerde ve bebeklerde bir anormalliğe rastlanılmamıştır.